בדיקת Oncotype DX for Early-Stage Invasive Breast Cancer | אונקוטסט

בדיקת Oncotype DX for Early-Stage Invasive Breast Cancer

סרטן השד היא מחלה המתגלה לרוב בשלב מוקדם. בשלב זה ניתן לכוון את הטיפול התרופתי באמצעות בדיקות להתאמת טיפול. שימוש בבדיקות אבחנתיות כמו בדיקת Oncotype DX Breast Cancer Test מסייעת לרופא להתאים את הטיפול המשלים המיטבי ביותר לאחר הליך כירורגי.

כאשר הגידול אובחן בשלביו המוקדמים, הוסר בניתוח כירורגי, מבטא קולטנים להורמונים ואינו מבטא את הקולטן HER2, מתעוררת השאלה האם יש צורך בתוספת טיפול כימותרפי מעבר לטיפול ההורמונלי? בעיקר נוכח העובדה שרק 15% מהחולות (לאחר כריתה כירורגית ומטופלות בטיפול הורמונלי) יחוו חזרה של המחלה תוך 10 שנים.

מאחר וקיימת התאמה בין הסיכון להישנות מאוחרת של המחלה לבין התועלת שבטיפול הכימותרפי האדג’ובנטי, ישנה חשיבות לקביעת הפרופיל המולקולרי של הגידול.

קיימות מספר שיטות ואלגוריתמים להערכת הסיכון להישנות המחלה ולפיכך הבנת התועלת בהוספת טיפול כימותרפי אדג’ובנטי בקרב נשים אלו. חלק מהשיטות משקללות נתונים קליניים ופתולוגיים, בעוד אחרות מבססות את הערכת הסיכון או הסבירות להישנות המחלה על ידי בדיקת הפרופיל הביולוגי/המולקולרי של תאי הגידול בלבד.

קביעת הפרופיל המולקולרי מסייע בתכנון טיפול מותאם אישית מדויק יותר, תוך הערכת הסיכון להישנות מאוחרת של המחלה והתועלת הצפויה מטיפול כימותרפי אדג’ובנטי בקרב אותן נשים אצלן קיים סיכון גבוה להישנות המחלה. בנוסף, בדיקת הפרופיל המולקולרי עשויה לחסוך טיפול כימותרפי סיסטמי (לו תופעות לוואי לא מבוטלות) מאותן נשים הנמצאות בסיכון נמוך להישנות מאוחרת של המחלה.

כידוע, חומרת ומשך תופעות הלוואי של הטיפול הכימותרפי תלויות במשך הטיפול ובסוגי התרופות הניתנות. תופעות לוואי אלו עלולות להיות קלות עד חמורות והן כוללות עייפות, נשירת שיער, בחילות, הקאות, אנמיה, שלשול, בעיות לב, סימני גיל המעבר, הפרעות פריון, זיהומים, אבדן זיכרון ונוירופתיה (פגיעה עצבית) ולכן יש לשקול בזהירות מתן טיפול כימי לחולות אלו.

שימוש בבדיקות גנומיות כמו בדיקת Oncotype DX Breast Cancer Test מסייעות לרופא המטפל  לנבא את יעילות הכימותרפיה בחולות סרטן שד, המאובחנות בשלב מוקדם והגידול מבטא קולטנים להורמונים ואינו מבטא קולטנים ל-HER2.

לפיכך, הבדיקה מתאימה לחולות שאובחן אצלן סרטן שד, חיובי לקולטני אסטרוגן ושלילי ל-HER2. הבדיקה מסייעת לרופא בשיקול היתרונות שבהוספת טיפול כימותרפי לתכנית הטיפולים. בנוסף, הבדיקה מסייעת באומדן הסיכון להישנות המחלה בעתיד.

בדיקת האונקוטייפ שד בודקת את רמת הביטוי של 21 גנים בתאי הגידול. אנליזה זו מבוצעת על ביופסיה המוסרת באופן שגרתי בעת כריתה. תוצאות בדיקת אונקוטייפ שד משוקללות לציון יחיד המעיד על הסיכון להישנות מאוחרת של המחלה במהלך 10 השנים הקרובות. ציון זה נקרא: Recurrence Score (דירוג הישנות) והוא בעל ערך הנע בין 0-100.

כיום הוכח חד משמעית, במחקרים פורצי דרך באוכלוסיות גדולות, כי בנשים עם דירוג הישנות נמוך אין תועלת בתוספת כימיה (80% המחולות), בעוד נשים עם דירוג הישנות גבוה מפיקות תועלת רבה מהוספת כימותרפיה ולכן, הטיפול מומלץ להן בלבד.

לשם מה יש לבדוק את הפרופיל המולקולרי של תאי הגידול?

מחקר שהתפרסם במגזין Journal of Clinical Oncology, בשנת 2006, מצא קשר חיובי מובהק בין הסיכון להישנות המחלה לבין יעילות הטיפול הכימותרפי בקרב חולות סרטן שד חיובי לקולטני אסטרוגן, ללא מעורבות קשריות לימפה. חולות אשר אובחנו כבעלות סיכון גבוה להישנות המחלה הפיקו תועלת רבה מהטיפול הכימותרפי (הפחתה אבסולוטית של 27.6% בשיעור הישנות המחלה לאחר 10 שנים), בעוד שחולות שאובחנו כבעלות סיכון נמוך להישנות המחלה לא הפיקו תועלת מהטיפול הכימותרפי (ללא הפחתה בסיכון להישנות המחלה לאחר 10 שנים)1.

מחקרים נוספים הוכיחו את התועלת שבשימוש בבדיקה גם כאשר יש מעורבות של קשריות לימפה2,3. במחקרים אלו תוצאות הבדיקה מראות, מי מהמטופלות תהנה מהוספה של טיפול כימותרפי סיסטמי בנוסף לטיפול הורמונאלי. מחקר שהתפרסם במגזין The Lancet, בשנת 2009, בקרב חולות סרטן שד חיובי לקולטני אסטרוגן, פוסטמנאפוזיאליות, עם מעורבות של קשריות לימפה (1-3 בלוטות מעורבות), הראה כי חולות שאובחנו כבעלות סיכון גבוה להישנות המחלה הפיקו תועלת רבה מהטיפול הכימותרפי בנוסף לטיפול ההורמונלי (הפחתה אבסולוטית של 19% בשיעור הישנות המחלה לאחר 10 שנים), בעוד שחולות שאובחנו כבעלות סיכון נמוך להישנות המחלה לא הפיקו תועלת מהטיפול הכימותרפי (ללא הפחתה בסיכון להישנות המחלה לאחר 10 שנים), על אף מעורבות קשריות הלימפה2.

כמו-כן, מחקרים מורים שישנה תועלת בביצוע הבדיקה גם בקרב חולות סרטן שד, בהם מועמדת המטופלת לטיפול טרום-ניתוחי (ניאו-אדג’ובנטי). תוצאות הבדיקה מסייעות בקביעת הסיכויים לתגובה קלינית ופתולוגית (תאית) של הגידול לטיפול הכימותרפי או ההורמונאלי הטרום-ניתוחי6,7.

ביוני 2018 פורסמו תוצאות מחקר ה- TAILORx (מחקר Trial Assigning IndividuaLized Options for Treatment Rx) שהוא המחקר הגדול ביותר שנערך בתולדות חקר סרטן השד עד כה11.

מחקר ה- 11TAILORx, בראשות קבוצת המחקר ECOG-ACRIN, כלל 10,273 נשים מ- 1,100 אתרי מחקר ב-6 מדינות. ממצאי המחקר, שפורסמו בכתב העת היוקרתי New England Journal of Medicine, הראו כי בדיקת האונקוטייפ שד מזהה באופן מוחלט את הרוב המכריע של נשים עם סרטן שד בשלב מוקדם, אשר אינן עתידות להפיק תועלת מכימותרפיה (80% המטופלות), ואת המיעוט החשוב של נשים שעבורן כימותרפיה מהווה הצלת חיים.

תוצאות בדיקת אונקוטייפ שד משוקללות לציון יחיד בין 0-100 של דרגת הישנות (Recurrence Score), המעיד על הסיכון להישנות מאוחרת של המחלה במהלך 10 השנים מזמן האבחון. ככל שהציון המתקבל בבדיקה נמוך יותר, כך התועלת במתן כימותרפיה לחולה נמוכה יותר ולהפך.

ההמלצות הן כעת לשקול שימוש בטיפול הורמונלי או שילוב הורמונלי/כימותרפי עפ”י הפילוח הבא:

  • ציון הישנות עד 25 – הורמונלי בלבד
  • ציון הישנות 26-31 – לשיקול הרופא המטפל, טיפול הורמונלי או שלוב כימו-הורמונלי
  • ציון הישנות גבוה מ-31 – שילוב הורמונלי/כימותרפי

כמו כן,  יש לשקול שימוש תוספת טיפול כימי משלים לנשים מגיל 50 ומטה, בעלות דרגת הישנות (Recurrence Score) בין 21 ל- 25 כפי שנקבע ע”י בדיקת האונקוטייפ DX.

ראיות נוספות ממחקר ארוך-טווח שנחשפו בכנס סרטן השד העולמי (SABCS) שהתקיים בדצמבר 2018 בסן אנטוניו, ארה”ב, מחזקות את מסקנות מחקר ה- TAILORx ואת ערכה של בדיקת אונקוטייפ שד (Oncotype DX) בהנחיית טיפול כימותרפי אדג’ובנטי.

המחקר החדש, מסוג “מחקר עולם אמיתי” (Real world evidence)  כלל מספר חסר תקדים של למעלה מ- 80,000 מטופלים. המידע שנאסף מבוסס על ניתוח תיקים רפואיים מנתוני מאגר ה- SEER (מאגר Surveillance, Epidemiology, and End Results) של המכון הלאומי לסרטן (NCI- National Cancer Institute12).

תוצאות המחקר אישרו שמדד הישנות המחלה של בדיקת אונקוטייפ שד מנבא בדיוק רב את התועלת הצפויה ממתן כימותרפיה בחולים ללא מעורבות בלוטות:  לחולים עם תוצאה של ערך הישנות (RS) נמוך מ- 26 נמצא כי אין תועלת מטיפול בכימותרפיה, בעוד חולים עם ערך הישנות של 26-100, בעלי תועלת מובהקת (p = 0.009) לטיפול מניעתי מסוג זה.

שיעור ההישרדות הספציפית מסרטן השד (BCSS) היה גבוה מ- 96% בתשע שנים בחולים ללא מעורבות בלוטות ועם ערך הישנות של פחות מ- 26 שלא טופלו בכימותרפיה. ראיות אלו, תומכות בכך שאצל אותן חולות, בעלות ערך הישנות נמוך מ- 26, ניתן לוותר על טיפולי הכימותרפי ולטפל רק בטיפול הורמונלי.

בחולים עם מעורבות בלוטות שלא טופלו בכימותרפיה, ועם ערך הישנות של פחות מ- 18 ההישרדות הספציפית מסרטן השד (BCSS) הייתה מעל ל-97% בתשע שנים. תוצאות המחקר, כפי שנצפו בניתוח מאגר ה-,SEER  תומכות באפשרות של טיפול הורמונלי בלבד עבור חולים עם 1-3 בלוטות נגועות ועם ערך הישנות נמוך מ- 18, בעוד אנו מחכים לפרסום תוצאות מחקר האקראיות ה- RxPONDER עבור ערך הישנות 18-25.

בינואר 2019, לאחר שיותר ממיליון חולים ברחבי העולם הפיקו תועלת מבדיקות אונקוטייפ, שנשלחו ע”י 53,000 רופאים מ- 90 מדינות, ברור שבדיקות האונקוטייפ הנן מסייעות לשיפור התוצאות הטיפוליות בחולי סרטן.

 המלצות גופים בינלאומיים

בשנת 2017 עדכנה הוועדה האמריקאית המשותפת לסרטן (AJCC) הנחיה, לפיה נשים עם גילוי מוקדם של סרטן השד, שמחלתן אינה מערבת את בלוטות הלימפה וגידוליהן נושאים קולטנים לאסטרוגן, ללא ביטוי ביתר של הקולטן ל- HER-2, אשר סווגו כבעלות סיכון נמוך להישנות המחלה עפ”י אונקוטייפ (Oncotype DX Breast Cancer Test), הן בעלות פרוגנוזה משופרת התואמת לזו של שלב מחלה I (ללא קשר לגודל הגידול) 10.

התועלת הקלינית של הבדיקה וחשיבות תוצאות ה- TAILORx מודגשות בהנחיות בינלאומיות מובילות לטיפול בסרטן השד. בתחילת אוקטובר 2018, ה- NCCN – National Comprehensive Cancer Network, הרשות הלאומית לסרטן בארה”ב, הגוף החשוב ביותר להתוויית המלצות טיפוליות למחלות הסרטן, עדכנה את המלצותיה לטיפול בסרטן השד והציבה את בדיקת האונקוטייפ DX המשווקת בישראל על-ידי חברת טבע כבדיקה הגנטית היחידה המועדפת לשימוש לצורך קבלת החלטות לטיפול כימותרפי בחולות עם סרטן שד, בשלב מוקדם, וללא מעורבות בלוטות9. בנפרד, גוף הערכת הטכנולוגיה של גרמניה – המכון לאיכות ויעילות בבריאות (IQWiG – National Comprehensive Cancer Network) – המליץ בספטמבר 2018 על בדיקת האונקוטייפ שד כבדיקה הרב-גנית היחידה להוספת תועלת לקבלת החלטות.

צור קשר