סיפורי מטופלים
סיפורי מטופלים
אונקוטסט > סיפורי מטופלים > הסיפור של דפנה – שימוש בביופסיה נוזלית לניטור מתמשך של סרטן ריאה

עדכונים > סיפורי מטופלים

הסיפור של דפנה – שימוש בביופסיה נוזלית לניטור מתמשך של סרטן ריאה

סיפורה של דפנה (השם המקורי שמור במערכת) ממחיש את ייחודיות הטיפול בסרטן ריאה, המאופיין מצד אחד בטיפולים מוכווני מטרה שהוכחו כיעילים, ומצד שני – בהתפתחות מוטציות העמידות לטיפולים אלה. ניטור המחלה בעזרת ביופסיה נוזלית מאפשר זיהוי מוטציות חדשות ושילוב תרופות מתאימות כנגדן.

2013: אבחון סרטן הריאה

דפנה, אישה בת 49 ללא היסטוריה של עישון, אובחנה בשנת 2013 כחולת סרטן ריאה (אדנוקרצינומה שלב 3a). אופי הסרטן של דפנה לא אפשר ביצוע ניתוח, והיא החלה בטיפולים כימותרפיים בשילוב רדיותרפיה (קרינה). אולם, בחודש אפריל 2014 אובחנה התקדמות במחלה, עם גרורות חדשות במוח, בכבד ובעצמות.

2014: התפתחות מוטציה בגן EGFR – טיפול ביולוגי יעיל

באנליזה מולקולרית שבוצעה על ביופסיה מרקמת הגידול (אשר נלקחה במהלך ברונכוסקופייה), נמצאה מוטציה בגן EGFR מסוג Exon19 deletion. מוטציות בגן EGFR מהוות מטרה מוכרת לטיפולים ממוקדים בעלי שיעור תגובה גבוה במיוחד בסרטן הריאות ומספקים הארכת חיים משמעותית עם איכות חיים גבוהה תחת הטיפול. זו הסיבה שבמקרים שבהם נמצא כי גידול מתאפיין במוטציה ב-EGFR, זכאים המטופלים לטיפול ביולוגי במסגרת סל הבריאות.

כך, בעקבות הממצאים, החלה דפנה טיפול תרופתי ביולוגי בתרופה Gefitinib הנמנית עם קבוצת “מעכבי EGFR” ופועלת כנגד המוטציה בגן EGFR. בנוסף, קיבלה דפנה טיפול קרינתי למוח.

כצפוי במקרים מסוג זה, התגובה לטיפול הייתה טובה ונמשכה כשנה.

2015: התפתחות מוטציות עמידות למעכבי EGFR

בחודש מרץ 2015 חלה שוב התקדמות במחלה וגרורות חדשות הופיעו באזורי הבטן והשלד (תמונה 1). במקרים מעין אלה חושדים הרופאים כי התפתחו מוטציות חדשות העמידות למעכבי EGFR ואשר בגינם המחלה מתפתחת על אף הטיפול הביולוגי. כדי לבדוק זאת, נלקחה ביופסיה חדשה מהכבד לצורך ביצוע ריצוף מולקולרי במטרה לזהות את המוטציה אשר מקנה עמידות לטיפול עם Gefitinib.

כיוון שמוטציית העמידות הנפוצה ביותר נקראת T790M, וכיוון שנגדה יש טיפול מטרה, קיוו הרופאים למצוא מוטציה זו בגידול, אולם בפועל התוצאות היו שונות. תוצאות הבדיקה הראו את המוטציה הראשית בגן EGFR מסוג Exon19 deletion, שנמצאה בביופסיה הקודמת מ-2014, ומוטציה נוספת חדשה בגן EGFR, שמשמעותה אינה ידועה ונמצאת רק בחלק מהתאים (G724S).

מרץ 2015: ביצוע ביופסיה נוזלית – Guardant360

במרץ 2015 הוחלט על ביצוע ביופסיה נוזלית – Guardant360, המתבצעת על דגימת דם של המטופל. הביופסיה הנוזלית Guardant360 מבצעת ריצוף מלא של 73 גנים של הגידול המופרשים לזרם הדם, והיא בעלת רגישות גבוהה במיוחד.

בניגוד לביופסיה שבוצעה על רקמת הגידול ומצאה רק שתי מוטציות, הביופסיה הנוזלית שנערכה על דגימת הדם של דפנה העלתה שלוש מוטציות שונות בגן EGFR:

  1. המוטציה הראשונית שבגן EGFR, שאותרה גם בביופסיה הראשונה ב-2014.
  2. המוטציה הנוספת שאותרה בביופסיה על רקמת הגידול מהכבד (G724S).
  3. מוטציית העמידות לטיפולT790M , אשר לה טיפול מוכוון מטרה.

על מנת לאשש את הממצא, בוצעה אנליזת ריצוף על הרקמה (בדיקת FoundationOne), אולם גם אנליזה זו לא איתרה את המוטציה T790M (אלא רק את שתי המוטציות האחרות). עובדה זו ממחישה את יתרונה הגדול של הביופסיה הנוזלית, שכן היא לא בודקת רק את הרקמות מהן נלקחה הביופסיה, אלא סוכמת את כלל המוטציות בגידול, על אתריו השונים.

יוני 2015: טיפול ביולוגי נגד המוטציה T790M

בעקבות הממצאים של בדיקת ה Guardant360, ביוני 2015, החלה דפנה בטיפול ביולוגי כנגד המוטציה T790M עם תרופה בשם Osimertinib. התוצאה: שיפור קליני ניכר ואף רמיסיה של הגידול. הנסיגה נצפתה בכל הגוף פרט לנגע בכבד (תמונה 1), שבו לא נמצאה המוטציה T790M אלא המוטציה הנדירה מסוג G724S.

לאחר כשלושה חודשים של טיפול בתרופה Osimertinib בוצעה בדיקה חוזרת של Guardant360 על מנת לנטר את הטיפול. התוצאה הראתה היעלמות של המוטציה T790M, כלומר: אישוש לכך שיש תגובה לטיפול. עם זאת, במקביל לתגובה הטובה נגד המוטציה T790M, התקבלה התחזקות של המוטציה G724S. הצוות הרפואי הבין שמוטציה זו אינה מגיבה לטיפול עם Osimertinib אשר פועל היטב כנגד ה-T790M אך לא כנגד ה-G724S (תרשים 2: 15 בספטמבר).

אוקטובר 2015: טיפול נגד המוטציה G724S

על מנת לנסות לטפל במוטציה הנדירה G724S, הוחלט להוסיף לטיפול ב Osimertinib תרופה ביולוגית נוספת בשם Afatinib, אשר הוכחה בעבר כיעילה נגד מוטציות נדירות ב-EGFR אולם לא בשילוב עם התרופה Osimertinib. השינוי בטיפול הוביל לנסיגה משמעותית בגידול, לרבות הנגע בכבד אשר לא הגיב לטיפול עם Osimertinib בלבד (תרשים 1: אוקטובר 15).

המשך ניטור הטיפול בעזרת בדיקת ה Guardant360 הראה מחיקה כמעט מוחלטת של המוטציה G724S בגן EGFR (ירידה מ-33.7% ל-0.3% בלבד) כפי שניתן לראות בתרשים 2 (15 באוקטובר). השילוב של התרופות הינו תקדים טיפולי, והסבילות הייתה טובה, פרט לתופעת לוואי של פריחה בעור.

דצמבר 2015: התפתחות מוטציה חדשה

בדיקת Guardant360 נוספת מדצמבר 2015 הראתה היווצרותה של מוטציית עמידות חדשה מסוג C797S בגן EGFR (תרשים 1). ייתכן שמוטציה זו נוצרה כתוצאה של סלקציה שנוצרת מהטיפול עם Osimertinib ו-afatinib. כנגד מוטציה זו לא קיים עדיין טיפול מטרה.

בעקבות כך, המטופלת החלה בטיפול כימי עם Pemetrexed, אך בדיקת ניטור עם Guardant360 הראתה עלייה ברמות מקטעי הDNA החופשי בדם בשל התקדמות המחלה, כלומר לטיפול לא הייתה יעילות קלינית. באפריל 2016 נפטרה דפנה כתוצאה מהתקדמות המחלה ומדלקת ריאות, כשנה לאחר שהצוות הרפואי החליט שאין מקום לטיפול נוסף.

סיפורה של דפנה ממחיש את חשיבות המעקב הצמוד אחר טיפול בסרטן ריאה באמצעות ביופסיה נוזלית. ניטור זה מאפשר זיהוי מוטציות חדשות והתאמות טיפול, וכל זאת בהליך לא פולשני ובטכנולוגיה שמאפשרת זיהוי מוטציות ברגישות גבוהה במיוחד בכלל אתרי הגידול וללא הגבלה לרקמה ספציפית.

תמונה 1:

imaging

תרשים 2:

mutations

יוני 2017, על ידי פרופ’ ניר פלד ואונקוטסט טבע

אונקוטסט-טבע משווקת בישראל את הבדיקות הבאות:

@